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1/ LE/LA LICENCIÉ(E) :

Nom / Prénom du/de la licencié(e) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

E-mail :

Téléphone :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Numéro de Sécurité Sociale :

Nom de la mutuelle :

Adresse de la mutuelle :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

2/ CATÉGORIES D'AGES

Catégories d’âges (au 1er janvier 2023) :
9U : de 2014 à 201712U : de 2011 à 201315U : de 2008 à 201018U : de 2005 à 2007Baseball : 2004 et avantSoftball : 2007 et avant

3/ FAMILLE : (partie à remplir pour les licencié(e)s mineur(e)s uniquement) :

Oui, je remplisNon, je suis majeur(e)

Nom & prénom de la mère :

Adresse (si différente) :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

E-mail :

Téléphone :

Nom & prénom du père :

Adresse (si différente) :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

E-mail :

Téléphone :

4/ TARIFS

9U (de 2014 à 2017) : 110 €12U (de 2011 à 2013) : 138 €15U (de 2008 à 2010) : 138 €18U (de 2005 à 2007) : 149 €Baseball senior (2004 et avant) : 176 €Softball (2007 et avant) : 132 €

Réductions familles (la réduction porte sur la licence la moins chère).
N.B. : en cas de réductions, le paiement ne pourra pas se faire en ligne :
Aucune- 10% sur la 2nde licence- 20% sur la 3ème licence- 30% sur la 4ème licence

5/ AUTORISATION PARENTALE (à remplir impérativement pour les mineurs) :

Je soussigné(e) :

autorise mon enfant :

à quitter seul(e) le lieu de l’entraînement ou de la compétition (si elle a lieu à Eysines)
à voyager avec les encadrants et/ou parents qui utilisent un véhicule personnel ou de location

autorise le club :
à faire soigner mon enfant si une situation urgente se présentait
à utiliser des photos de mon enfant sur différents supports de communication (site Internet, réseaux sociaux, flyers…)

6/ PAIEMENT

Modes de règlement acceptés (merci de remplir la ligne correspondante ci-dessous) :
Paiement en ligne (en 1 ou 3 fois) sur http://raiders-eysines.fr/club/sinscrire/Chèque (en 1 ou 3 fois)EspècesCoupons « Sport/Culture » de la Mairie d’Eysines

Paiement CB en ligne :

Paiement par chèques :

Paiement en plusieurs fois :
1er chèque le :

2ème chèque le :

3ème chèque le :

7/ INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Groupe sanguin :
A+A-B+B-O+O-AB+AB-Ne sais pas

Traitement en cours (en cas de contrôle anti-dopage) :

Allergies connues :

Autres indications médicales :

8/ REMARQUES :

Fait à :

Le :

J'assure l'association des Raiders d'Eysines de la véracité des informations renseignées sur ce dossier d'inscription.

9/ ZONE D'UPLOAD (formats acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png) :

Téléverser votre certificat médical :

Téléverser une photo (d'identité ou portrait/buste de bonne résolution) :

Téléverser une pièce d'identité officielle :

Téléverser votre questionnaire QS-SPORT :

Téléverser votre attestation d’honorabilité :

Téléverser un autre document :