Précédent Suivant DOSSIER D’INSCRIPTION SAISON 2019-2020 Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Nom & Prénom du/de la licencié(e) : * Prénom du/de la licencié(e) : * Date de naissance : * Lieu de naissance : * Email : * Téléphone : * Nationalité : * Adresse (ligne 1) : * Adresse (ligne 2) : * Code postal : * Commune : * Numéro de sécurité sociale : * Nom et adresse de la mutuelle : * Catégories d’âges (au 1er janvier 2020) : * 9U : de 2011 à 2014 12U : de 2008 à 2010 15U : de 2005 à 2007 18U : de 2002 à 2004 Senior : 2001 et avant * FAMILLE * Oui, je remplis Non, je suis majeur(e) Partie à remplir pour les licencié(e)s mineur(e)s uniquement. Nom de la mère : Prénom de la mère : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone : Nom du père : Prénom du père : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone DOCUMENTS À REMETTRE AU CLUB : Dossier d’inscription dûment complété Certificat médical (avec N° AMELI du praticien) Photocopie d’une pièce d’identité officielle Photo d’identité en version numérique Autorisation parentale (si nécessaire) Tarifs 2019 / 2020 : * 9U (de 2011 à 2014) : 80 € 12U (de 2008 à 2010) : 115 € 15U (de 2005 à 2007) : 115 € 18U (de 2002 à 2004) : 125 € Softball senior (2004 et avant) : 110 € Baseball senior (2001 et avant) : 150 € Réductions familles : - 10% pour la 2nde licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 20% pour la 3ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 40% pour la 4ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) Modes de règlement acceptés : Chèque (remplir la case ci-dessous) Espèces Coupons « Sport/Culture » Mairie d’Eysines Paiement en ligne avec CIC Pay Asso (remplir la case ci-dessous) Paiement en ligne Paiement par chèque Paiement en plusieurs fois : Les chèques seront encaissés mensuellement à partir de Septembre 2019 (pour les nouveaux licenciés) et à partir de Décembre 2019 (pour les renouvellements de licences) AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) : autorise mon enfant : à quitter seul(e) le lieu de l’entrainement ou de la compétition (si elle a lieu à Eysines) à pratiquer le baseball et/ou le softball durant les matchs et tournois organisés par le club, la Ligue Nouvelle-Aquitaine et/ou la Fédération Française de Baseball et Softball à voyager avec les encadrants et/ou parents qui utilisent un véhicule personnel ou de location J’autorise le club : à faire soigner mon enfant si une situation urgente se présentait à utiliser des photos de mon enfant sur ses différents supports de communication (site Internet et page Facebook du club, plaquettes, affiches…) Informations complémentaires : - Groupe sanguin : - Traitement en cours (en cas de contrôle anti-dopage) : - Allergies connues : - Autres indications médicales : Fait à : * Le : * J'assure l'association des Raiders d'Eysines de la véracité des informations renseignées sur ce dossier d'inscription. Je confirme Envoyer
