Précédent Suivant DOSSIER D’INSCRIPTION RAIDERS D'EYSINES : SAISON 2020-2021 DOSSIER D’INSCRIPTION RAIDERS D'EYSINES : SAISON 2020-2021 Complétez ce formulaire (sans oublier les champs requis*) et validez-le avec le bouton "Envoyer" en fin de page. Le club recevra votre demande ! Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT (en plus de ce dossier d’inscription dûment complété) : aucune licence ne sera délivrée en leur absence Certificat médical (avec N° AMELI du praticien) de non contre-indication à la pratique du baseball/softball en compétition => le club doit être en possession du certificat original Copie d’une pièce d’identité officielle Photo (d’identité ou portrait/buste avec une bonne résolution) Autorisation parentale (si nécessaire) Envoyez vos documents par mail : contact@raiders-eysines.fr Nom & Prénom du/de la licencié(e) : * Prénom du/de la licencié(e) : * Date de naissance : * Lieu de naissance : * Email : * Téléphone : * Nationalité : * Adresse (ligne 1) : * Adresse (ligne 2) : Code postal : * Commune : * Numéro de sécurité sociale : * Nom et adresse de la mutuelle : * Catégories d’âges (au 1er janvier 2021) : * 9U : de 2012 à 2015 12U : de 2009 à 2011 15U : de 2006 à 2008 18U : de 2003 à 2005 Senior : 2002 et avant * FAMILLE * Oui, je remplis Non, je suis majeur(e) Partie à remplir pour les licencié(e)s mineur(e)s uniquement. Nom de la mère : Prénom de la mère : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone : Nom du père : Prénom du père : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone Tarifs 2020 / 2021 : * 9U (de 2012 à 2015) : 90 € 12U (de 2009 à 2011) : 115 € 15U (de 2006 à 2008) : 115 € 18U (de 2003 à 2005) : 125 € Softball senior (2005 et avant) : 110 € Baseball senior (2002 et avant) : 150 € Réductions familles : - 10% pour la 2nde licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 20% pour la 3ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 40% pour la 4ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) Modes de règlement acceptés : * Paiement en ligne (en 1x ou en 3x) avec CIC Pay Asso (sur la page "S'inscrire") => remplir la case ci-dessous Chèque(s) (en 1x ou en 3x) => remplir la case ci-dessous Espèces Coupons « Sport/Culture » Mairie d’Eysines Paiement en ligne Paiement par chèque Paiement en plusieurs fois : Les chèques seront encaissés mensuellement à partir de Septembre 2019 (pour les nouveaux licenciés) et à partir de Décembre 2019 (pour les renouvellements de licences) AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) : autorise mon enfant : à quitter seul(e) le lieu de l’entrainement ou de la compétition (si elle a lieu à Eysines) à pratiquer le baseball et/ou le softball durant les matchs et tournois organisés par le club, la Ligue Nouvelle-Aquitaine et/ou la Fédération Française de Baseball et Softball à voyager avec les encadrants et/ou parents qui utilisent un véhicule personnel ou de location J’autorise le club : à faire soigner mon enfant si une situation urgente se présentait à utiliser des photos de mon enfant sur ses différents supports de communication (site Internet et page Facebook du club, plaquettes, affiches…) Informations complémentaires : - Groupe sanguin : - Traitement en cours (en cas de contrôle anti-dopage) : - Allergies connues : - Autres indications médicales : Fait à : * Le : * J'assure l'association des Raiders d'Eysines de la véracité des informations renseignées sur ce dossier d'inscription. * Je confirme Envoyer
