1/ LE/LA LICENCIÉ(E) :

Nom / Prénom du/de la licencié(e) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

E-mail :

Téléphone :

Adresse :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Numéro de Sécurité Sociale :

Nom de la mutuelle :

Adresse de la mutuelle :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

2/ CATÉGORIES D'AGES

Catégories d’âges (au 1er janvier 2022) :
9U : de 2013 à 201612U : de 2010 à 201215U : de 2007 à 200918U : de 2004 à 2006Baseball : 2003 et avantSoftball : 2006 et avant

3/ FAMILLE : (partie à remplir pour les licencié(e)s mineur(e)s uniquement) :

Oui, je remplisNon, je suis majeur(e)

Nom & prénom de la mère :

Adresse (si différente) :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

E-mail :

Téléphone :

Nom & prénom du père :

Adresse (si différente) :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

E-mail :

Téléphone :

4/ TARIFS

9U (de 2013 à 2016) : 90 €12U (de 2010 à 2012) : 115 €15U (de 2007 à 2009) : 115 €18U (de 2004 à 2006) : 125 €Baseball senior (2003 et avant) : 150 €Softball (2006 et avant) : 110 €

Réductions familles (la réduction porte sur la licence la moins chère) :
Aucune- 10% sur la 2nde licence- 20% sur la 3ème licence- 30% sur la 4ème licence

5/ AUTORISATION PARENTALE (à remplir impérativement pour les mineurs) :

Je soussigné(e) :

autorise mon enfant :

à quitter seul(e) le lieu de l’entraînement ou de la compétition (si elle a lieu à Eysines)
à voyager avec les encadrants et/ou parents qui utilisent un véhicule personnel ou de location

autorise le club :
à faire soigner mon enfant si une situation urgente se présentait
à utiliser des photos de mon enfant sur différents supports de communication (site Internet, réseaux sociaux, flyers…)

6/ PROTOCOLE COVID-19

Les dispositions du Ministère des sports du 09 Août 2021 imposent le Pass sanitaire aux clubs sportifs de plein air pour l’utilisation des installations sportives (terrain et club house). Des contrôles peuvent s'opérer sur les lieux de pratique à tout moment et des amendes peuvent en découler (amende financière et suspension des activités de l'association durant 2 mois). Tant que le Pass sanitaire sera requis par le gouvernement et le Ministère des Sports, il sera obligatoire pour participer aux activités des Raiders, sur le terrain comme lors des compétitions à l’extérieur. Le port du masque n’est pas obligatoire pour les personnes ayant accédé aux établissements sportifs au moyen du Pass sanitaire.

Je soussigné(e) :

Suis en mesure de présenter un schéma vaccinal completM'engage à présenter un test PCR ou antigénique négatif de moins de 48h avec QR code à chaque venue au clubDéclare être en mesure de présenter un certificat de guérison datant d’au moins 11 jours et de moins de 6 moisSans Pass sanitaire, sais que l'accès aux activités sportives ne pourra être possible qu’à la levée de l’obligation du Pass sanitaire

7/ PAIEMENT

Modes de règlement acceptés (merci de remplir la ligne correspondante ci-dessous) :
Paiement en ligne (en 1 ou 3 fois) sur http://raiders-eysines.fr/club/sinscrire/Chèque (en 1 ou 3 fois)EspècesCoupons « Sport/Culture » de la Mairie d’Eysines

Paiement CB en ligne :

Paiement par chèques :

Paiement en plusieurs fois :
1er chèque le :

2ème chèque le :

3ème chèque le :

8/ INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Groupe sanguin :
A+A-B+B-O+O-AB+AB-Ne sais pas

Traitement en cours (en cas de contrôle anti-dopage) :

Allergies connues :

Autres indications médicales :

9/ REMARQUES :

Fait à :

Le :

J'assure l'association des Raiders d'Eysines de la véracité des informations renseignées sur ce dossier d'inscription.

10/ ZONE D'UPLOAD (formats acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png) :

Téléverser votre certificat médical :

Téléverser une photo (d'identité ou portrait/buste de bonne résolution) :

Téléverser une pièce d'identité officielle :

Téléverser votre questionnaire QS-SPORT :

Téléverser votre attestation d’honorabilité :

Téléverser un autre document :