Précédent Suivant DOSSIER D’INSCRIPTION RAIDERS D'EYSINES : SAISON 2021-2022 DOSSIER D’INSCRIPTION RAIDERS D'EYSINES : SAISON 2021-2022 Complétez ce formulaire (sans oublier les champs requis*) et validez-le avec le bouton "Envoyer" en fin de page. Le club recevra votre demande ! Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT (en plus de ce dossier d’inscription dûment complété) : aucune licence ne sera délivrée en leur absence Certificat médical (avec N° AMELI du praticien) de non contre-indication à la pratique du baseball/softball en compétition => le club doit être en possession du certificat original Copie d’une pièce d’identité officielle Photo (d’identité ou portrait/buste avec une bonne résolution) Autorisation parentale (si nécessaire) Protocole COVID-19 Envoyez vos documents par mail : contact@raiders-eysines.fr Nom & Prénom du/de la licencié(e) : * Prénom du/de la licencié(e) : * Date de naissance : * Lieu de naissance : * Email : * Téléphone : * Nationalité : * Adresse (ligne 1) : * Adresse (ligne 2) : Code postal : * Commune : * Numéro de sécurité sociale : * Nom et adresse de la mutuelle : * Catégories d’âges (au 1er janvier 2022) : * 9U : de 2013 à 2016 12U : de 2010 à 2012 15U : de 2007 à 2009 18U : de 2004 à 2006 Baseball : 2003 et avant Softball : 2006 et avant * FAMILLE * Oui, je remplis Non, je suis majeur(e) Partie à remplir pour les licencié(e)s mineur(e)s uniquement. Nom de la mère : Prénom de la mère : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone : Nom du père : Prénom du père : Adresse complète (si différente) : Adresse identique Email : Téléphone Tarifs 2020 / 2021 : * 9U (de 2013 à 2016) : 90 € 12U (de 2010 à 2012) : 115 € 15U (de 2007 à 2009) : 115 € 18U (de 2004 à 2006) : 125 € Softball (2006 et avant) : 110 € Baseball (2003 et avant) : 150 € Réductions familles : - 10% pour la 2nde licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 20% pour la 3ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) - 30% pour la 4ème licence (la réduction porte sur la licence la moins chère) Modes de règlement acceptés : * Paiement en ligne (en 1x ou en 3x) avec CIC Pay Asso (sur la page "S'inscrire") => remplir la case ci-dessous Chèque(s) (en 1x ou en 3x) => remplir la case ci-dessous Espèces Coupons « Sport/Culture » Mairie d’Eysines Paiement en ligne Paiement par chèque Paiement en plusieurs fois : Les chèques seront encaissés mensuellement à partir de Septembre 2021 (pour les nouveaux licenciés) et à partir de Décembre 2021 (pour les renouvellements de licences) AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) : autorise mon enfant : à quitter seul(e) le lieu de l’entrainement ou de la compétition (si elle a lieu à Eysines) à pratiquer le baseball et/ou le softball durant les matchs et tournois organisés par le club, la Ligue Nouvelle-Aquitaine et/ou la Fédération Française de Baseball et Softball à voyager avec les encadrants et/ou parents qui utilisent un véhicule personnel ou de location J’autorise le club : à faire soigner mon enfant si une situation urgente se présentait à utiliser des photos de mon enfant sur ses différents supports de communication (site Internet et page Facebook du club, plaquettes, affiches…) PROTOCOLE COVID-19 * Les dispositions du Ministère des sports du 09 Août 2021 imposent le Pass sanitaire aux clubs sportifs de plein air pour l’utilisation des installations sportives (terrain et club house). Des contrôles peuvent s'opérer sur les lieux de pratique à tout moment et des amendes peuvent en découler (amende financière et suspension des activités de l'association durant 2 mois). Tant que le Pass sanitaire sera requis par le gouvernement et le Ministère des Sports, il sera obligatoire pour participer aux activités des Raiders, sur le terrain comme lors des compétitions à l’extérieur. Le port du masque n’est pas obligatoire pour les personnes ayant accédé aux établissements sportifs au moyen du Pass sanitaire. Je soussigné(e) : Schéma vaccinal complet Test RT-PCR ou antigénique négatif de moins de 72h avec QR code (NB : les tests sont gratuits jusqu’au 15/10/21) Certificat de guérison datant d’au moins 11 jours et de moins de 6 mois Sans Pass sanitaire ou refus pour motif personnel : je ne pourrai participer aux activités sportives qu’à la levée de l’obligation du Pass sanitaire Informations complémentaires : - Groupe sanguin : - Traitement en cours (en cas de contrôle anti-dopage) : - Allergies connues : - Autres indications médicales : Fait à : * Le : * J'assure l'association des Raiders d'Eysines de la véracité des informations renseignées sur ce dossier d'inscription. * Je confirme Envoyer
